Formular für eine einmalige
Einzugsermächtigung

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Kundennummer: falls vorhanden
Kredit-Institut (Bank, Sparkasse...)
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Betrag in DM:
Erläuterungen siehe unten.
   

 

  Ermächtigung zum Lastschriteneinzug
Ich (o.g. Adressant) ermächtige hiermit, Firma Technikhandel Ebert; Angerstraße 32; 08304 Schönheide, oben eingetragenen Rechnungsbetrag von meinem durch Kontonummer und Bankleitzahl bezeichneten Konto durch Lastschrift einmalig einzuziehen. Die ermächtigung gilt als unterzeichnet, wenn das Formular abgesendet wurde.
Rücktritte müssen schriftlich (Email oder per Post) geltent gemacht werden.

 

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